¿Cómo se enteró de Head Start?
*
Referido por:
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Nombre del Niño/a
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First Name
Last Name
Fecha de Nacimiento
*
MM
DD
YYYY
Número de teléfono
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(###)
###
####
Raza, Etnicidad
*
Primer idioma(s) hablado
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Segundo
Sexo
*
¿Qué tan bien habla el niño/a el Inglés?
*
¿Se habla Inglés en casa?
*
¿En qué idioma le gustaría que le mandaran materiales escritos?
*
Domicilio
*
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Dirección para el autobús
(Si es diferente a la de arriba)
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
La Familia tiene medio de transporte
*
La Familia está dispuesta a trasladar al niño/a de y/o a Head Start
*
(No se garantiza transporte en todos los casos)
El niño/a ha tenido altos niveles de plomo
*
Tengo preocupaciones acerca del desarrollo y salud en general de mi hijo/a
*
Marque cualquier preocupación
Por favor describe 'Otro'
Preocupación expresada por:
El niño/a ha tenido:
¿Está actualmente trabajando con otra agencia/programa de desarrollo para este niño/familia?
*
Si contestó “Sí,” especifíque cual de los siguientes programas:
Incluya una descripción de 'otro' o la ubicación de Early Head Start si lo selecciona.
Principal padre/Tutor del Niño/a
*
First Name
Last Name
Sexo
*
Relación al niño (padre/madre, padre/madre adoptivo/temporal, abuelo/a, Etc.)
*
Fecha de Nacimiento
*
MM
DD
YYYY
Está embarazada
*
Domicilio
*
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Correo Electrónico
Número de Teléfono del Hogar
*
Country
(###)
###
####
Número de Celular
Country
(###)
###
####
Vive en la casa del niño/a:
*
Raza/Etnicidad
*
Idioma(s) Hablado Primer
*
Idioma(s) Hablado Segundo
¿Qué tan bien habla el Inglés esta persona?
*
¿Se graduó de la Preparatoria?
¿Estudió algo de Universidad o tiene un Título de Asociado?
*
¿Licenciatura?
*
¿Se encuentra actualmente trabajando para sacar su HSED/GED?
*
Estatus Ocupacional (marque todo lo que aplique):
*
Por favor describe 'Otro'
Horario de Trabajo
Número de teléfono del Trabajo
Country
(###)
###
####
Otro Padre/Tutor
First Name
Last Name
Sexo
Relación al niño/a aplicante (padre/madre, padre/madre adoptivo/temporal, abuelo/a, Etc.)
Fecha de nacimiento
*
MM
DD
YYYY
Embarazada
Domicilio
Address 1
Address 2
City
State/Province
Zip/Postal Code
Country
Correo Electrónico
Número de Teléfono del Hogar
Country
(###)
###
####
Número de Celular
(###)
###
####
Vive en la casa del niño/a:
Raza/Etnicidad:
Idioma (s) Hablado: Primer
Idioma (s) Hablado: Segundo
¿Qué tan bien habla el Inglés esta persona?
¿Se graduó de la Preparatoria?
*
¿Estudió algo de Universidad o tiene un Título de Asociado?
¿Licenciatura?
¿Se encuentra actualmente trabajando para sacar su HSED/GED?
Estatus Ocupacional (marque todo lo que aplique):
Horario de Trabajo
Número de Teléfono del Trabajo
Nombre del Niño/a (1)
First Name
Last Name
Sexo
Fecha de Nacimiento
MM
DD
YYYY
Relación al niño/a aplicante (hermano/a, hermanastro/tra)
Atendió a Head Start
Años que atendió a Head Start
Nombre del Niño/a (2)
First Name
Last Name
Sexo
*
Fecha de Nacimiento
MM
DD
YYYY
Relación al niño/a aplicante (hermano/a, hermanastro/tra)
Atendió a Head Start
Años que atendió a Head Start
Nombre del Niño/a (3)
First Name
Last Name
Sexo
Fecha de Nacimiento
MM
DD
YYYY
Relación al niño/a aplicante (hermano/a, hermanastro/tra)
Atendió a Head Start
Años que atendió a Head Start
Nombre del Niño/a (4)
First Name
Last Name
Sexo
Fecha de Nacimiento
MM
DD
YYYY
Relación al niño/a aplicante (hermano/a, hermanastro/tra)
Atendió a Head Start
Años que atendió a Head Start
Nombre del Niño/a (5)
First Name
Last Name
Sexo
Fecha de Nacimiento
MM
DD
YYYY
Relación al niño/a aplicante (hermano/a, hermanastro/tra)
Atendió a Head Start
Años que atendió a Head Start
Nombre del Niño/a (6)
First Name
Last Name
Sexo
Fecha de Nacimiento
MM
DD
YYYY
Relación al niño/a aplicante (hermano/a, hermanastro/tra)
Atendió a Head Start
Años que atendió a Head Start
Tipo de Familia:
*
Por favor especifique 'Otro'
Numero de Adultos que viven en la casa (incluya solamente biológico, padrastros, o guardián legal)
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Número total de niños en la casa (incluya solamente hijos biológicos o hijastros por matrimonio)
*
Cuántos Adultos contribuyen a las finanzas del hogar (incluya solamente padres biológicos, padrastros, o guardianes legales)
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Número de veces que la familia cambió de domicilio durante el año pasado
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En la actualidad la familia No tiene vivienda
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La familia no ha tenido vivienda durante el presente año
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La familia es refugiada y ha vivido en los Estados Unidos por menos de un año
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Tipos de servicios o ayuda financiera que reciben (marque todo lo que aplique)
*
Por favor especifique 'Otro'
¿Por cuánto tiempo ha recibido su familia esos servicios?
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¿Tu familia trabaja con un trabajador social?
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¿Tiene su familia seguro médico? (marque sí, aunque sea Badgercare)
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¿Tiene su familia doctor particular para el niño/a?
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¿Tiene su familia dentista regular para el niño/a?
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Opción 1
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AM (3.5 horas/4 días a la semana)
PM (3.5 horas/4 días a la semana)
Día Extendido (6 horas/5 días a la semana Lunes a Viernes) no se ofrece transporte
Opción 2
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AM (8:30-12:00; 4 days a week)
PM (12:00-3:30; 4 days a week)
Extended Day (5 days a week/6 hours per day)
Plymouth Location (PM; 12:00-3:00pm; no transportation available)
Opción
4K Día Extendido (7 horas/4 días a la semana) o (6 horas/5 días a la semana Lunes a Viernes)
Por favor escriba/liste cualquier información adicional pertinente a su niño/a o familia:
Fecha
MM
DD
YYYY
Fecha
MM
DD
YYYY
Contacto Adicional
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First Name
Last Name
Número de Tel.
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(###)
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####
¿Cuál es relación de esta persona a la familia solicitante? (Abuela, amigo/a, novio/a, etc.)
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Firma Electronica
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First Name
Last Name
